Fallecimiento por sobredosis de morfina

El Dr. Gustavo Lopez-Muñoz y Larraz es entrevistado por Maria Casado en el programa La Mañana TVE

El Dr. Gustavo Lopez-Muñoz y Larraz es entrevistado por Maria Casado en el programa La Mañana TVE , sobre el reciente caso de fallecimiento por sobredosis de morfina de Maria del Carmen Moya que defiende por la via penal.

El periódico EL MUNDO, también ha consultado al Dr. Gustavo Lopez-Muñoz y Larraz para la publicación del artículo del pasado día 26 de marzo:

Investigan la muerte de una mujer por sobredosis de morfina durante una resonancia magnética

Foto EL MUNDO

María del Carmen Moya era de Chamberí de toda la vida. Se casó, tuvo tres hijos, pasaron los años, envejeció… Y murió de sobredosis de morfina con 79 años, víctima de una presunta negligencia médica. Los juzgados de Plaza de Castilla y la Unidad Adscrita de Policía Judicial a los Juzgados y la Fiscalía de Madrid están investigando su muerte y por el momento tienen a dos médicos y a un técnico imputados.

A Mari Carmen le habían implantado en 2013 una bomba de morfina para paliar sus fuertes dolores de espalda. Esto es un aparato que dispensa pequeñas dosis y se recarga cada dos meses con el medicamento. Pero al practicarle una resonancia magnética a finales del pasado octubre, la bomba se descontroló y liberó toda la morfina de golpe.

Era sábado, y no había un médico en el centro de radiología, como dice la normativa. Sólo había en todo el centro un técnico y un administrativo, que desconocían las nociones básicas para actuar en un caso así.

El técnico salió corriendo de la sala para pedir ayuda. El marido de María del Carmen, Ramón San José, de 81 años, se vio de pronto en el suelo haciendo el boca a boca a su mujer.

Poco después ella falleció; no hubo posibilidad de salvarla.

La Unidad Adscrita de Policía Judicial recibió el encargo del Juzgado de Instrucción número 28 de Madrid de investigar el suceso, y los agentes han descubierto una cadena de errores que hizo que jamás se informara a la paciente de los riesgos del aparato que llevaba.

Su médico traumatólogo del hospital Virgen del Mar, «que llevaba cerca de 20 años tratándola«, como explica José María, hijo de la víctima, le mandó hacerse una resonancia magnética. «Mi madre tenía muchas molestias en una rodilla y se planteó la opción de operarla. Era una operación sencilla, para la que antes le mandaron un informe del anestesista y una resonancia», relata.

El problema es que el tipo de bomba de morfina que llevaba Mari Carmen no funciona bien por los imanes de la resonancia, y libera todo el depósito de golpe, como ocurrió esta vez.

Y lo más grave es que no era un asunto desconocido. En 2016, más de un año antes de ocurrir esta tragedia, la Agencia Española del Medicamento alertó de lo que podía ocurrir, puesto que ya había fallecido así un paciente en Alemania. Además, con la misma marca y el modelo concreto que tenía implantado Mari Carmen, que desgraciadamente ha sido la primera víctima en España del funcionamiento erróneo de la bomba provocado por la resonancia.

Pero a ella nadie le avisó de los peligros de llevar este aparato. «Nunca le dieron ni un solo papel que alertara de lo que podía ocurrir, nadie le dijo que tuviera cuidado al hacerse resonancias o que avisara de que llevaba este dispositivo a cualquier otro médico que la viera», añade José María.

El traumatólogo que le prescribió la resonancia conocía la existencia de la bomba de morfina perfectamente, por el largo tiempo que Mari Carmen fue paciente suya, pero no avisó ni a ella ni a los encargados de la resonancia de los peligros posibles.

En el Centro de Imagen Diagnóstica Resona, situado en la calle Españoleto, distrito de Chamberí, fue donde se produjo la prueba fatal. Al ser sábado, no había ningún médico, pese a que la normativa obliga a ello. El técnico tampoco exploró a la paciente antes de hacerle la prueba, por lo que no vio que podía llevar este aparato implantado.

Consentimiento no válido

Además, el consentimiento informado que el paciente debe firmar antes de la prueba, no fue firmado por Mari Carmen, sino por su marido, y rellenado por el administrativo, por lo que no es válido.

El abogado de la familia de Mari Carmen, Gustavo López-Muñoz Larraz, explicó a este periódico que hubo más presuntas omisiones o errores: «La propia empresa que fabricaba este aparato, que es estadounidense, creó en 2015 una versión nueva para evitar este problema, ya lo comunicó a los servicios médicos, que deberían haber avisado a sus pacientes para darles la opción de cambiar la bomba vieja por la nueva, pero a Mari Carmen nadie le dijo nada».

Aunque cada dos meses la paciente acudía a la Clínica del Dolor para que recargaran el depósito de la bomba, nunca le advirtieron ni de los peligros alertados por la Agencia Española del Medicamento ni de la existencia de un modelo nuevo que paliaba ese error.

Por último, el médico que le implantó el dispositivo en 2013 tampoco avisó a la paciente de los riesgos.

Ahora, dos médicos y un técnico de radiología se enfrentan a una investigación por homicidio imprudente, aunque fuentes del caso no se descartaron que pueda implicarse a otros profesionales sanitarios en el futuro.

Ni la aseguradora Asisa ni la clínica afectada han querido pronunciarse al estar el caso judicializado.